O relatório final da autoridade italiana de investigação de acidentes aéreos sobre o incidente envolvendo um Boeing 777-300ER da LATAM, ocorrido no aeroporto de Milão-Malpensa a 9 de julho de 2024, conclui que o contacto da cauda com a pista durante a descolagem teve origem num erro grave na introdução dos dados de desempenho da aeronave.
De acordo com as conclusões agora divulgadas, a tripulação inseriu no sistema de gestão de voo um peso de descolagem cerca de 100 toneladas inferior ao valor real. Este erro levou ao cálculo de velocidades e parâmetros de descolagem inadequados, resultando numa rotação prematura. A discrepância no peso já tinha sido identificada no relatório preliminar e esteve na base do afastamento dos três pilotos envolvidos na operação do voo.
A investigação técnica apurou que, durante a preparação do voo, o comandante instrutor leu o peso bruto da aeronave e subtraiu mentalmente o combustível previsto para o táxi, estimado em cerca de 400 quilos. O valor anunciado verbalmente foi, no entanto, incorrecto: 228.800 kg, quando o peso real de descolagem rondava os 328.800 kg. Este número errado acabou por ser introduzido tanto na aplicação de cálculo de performance utilizada em iPad como posteriormente transferido para o FMC da aeronave.
Com base nesse peso subestimado, o cálculo de desempenho produziu uma configuração totalmente desajustada à realidade, incluindo flaps a 5 graus, uma redução significativa de potência através de uma assumed temperature de 56 ºC e velocidades de descolagem muito abaixo das necessárias. Foram calculados valores de V1 de 145 nós, VR de 149 nós e V2 de 156 nós, quando, para o peso correcto, seriam esperados valores próximos de 172, 181 e 186 nós, respectivamente.
Ao confrontar esses dados com outros parâmetros do sistema, o FMC não conseguiu gerar uma solução válida de descolagem e passou a apresentar a mensagem “V-SPEEDS UNAVAILABLE”. O relatório destaca que este aviso não foi interpretado pela tripulação como um alerta crítico, tendo a descolagem prosseguido sem uma análise aprofundada da origem da inconsistência.
Durante a corrida de descolagem, a rotação foi iniciada a uma velocidade demasiado baixa para o peso real do Boeing 777. Poucos segundos depois, ocorreu o tail strike. A aplicação de potência máxima (TOGA) foi tardia, demorando cerca de oito segundos até que o comandante desse uma ordem clara nesse sentido. A aeronave acabou por sair do solo a cerca de 178 nós, com aproximadamente 800 metros de pista ainda disponíveis. Após a descolagem, os procedimentos de emergência, o regresso e a aterragem foram realizados de acordo com os procedimentos operacionais da companhia.
A análise identifica vários factores humanos como contributos relevantes para o incidente. O comandante instrutor acumulava diversas funções em simultâneo — instrutor, supervisor e validador — e ocupava o lugar direito do cockpit, menos habitual. A prática de anunciar verbalmente o peso de descolagem criou uma dependência cognitiva por parte do comandante em treino e eliminou a redundância prevista nos procedimentos, que exigem cálculos independentes. Acresce a experiência limitada da tripulação no Boeing 777, uma vez que ambos os comandantes tinham transitado recentemente de outros modelos, bem como a pressão operacional associada ao cumprimento de horários e a operação fora do ritmo circadiano habitual devido ao fuso horário.
Em matéria regulatória, são referidas iniciativas recentes da EASA, como a proposta NPA 2025-01 e o Safety Information Bulletin 2016-02R1, que recomendam a adopção de sistemas de monitorização do desempenho na descolagem e de pesagem e balanceamento a bordo. Ainda assim, a autoridade reconhece as limitações práticas para impor a instalação obrigatória destes sistemas em aeronaves já em serviço, reduzindo o impacto imediato dessas medidas.
O relatório final encontra-se disponível apenas em língua italiana, disponível através deste link.